Ишемическая болезнь нижних конечностей

Постарение населения экономически развитых стран привело к тому, что около 2% всего человечества и более половины его пожилого кон тингента страдают ишемическими заболеваниями конечностей [100], основным клиническим проявлением которых является боль в икро ножных мышцах при ходьбе – перемежающаяся хромота, вследствие облитерирующего поражения сосудов и нарушения кровообращения мышц ног. До последнего времени в медицинской терминологии отсутствовало единое представление об облитерирующих заболеваниях сосудов ниж них конечностей. На XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960 г.) боль шинство его участников выразили мнение, что среди облитерирующих заболеваний основными следует считать облитерирующий атероскле роз артерий нижних конечностей (ОААНК) и облитерирующий эндар териит (тромбангиит). Последняя форма патологии, в отличие от ОААНК, представляет со 139 бой воспалительное заболевание дистальных артерий ног, сопровождающееся тромбозом и нарушением их проходимости. Облитерирую щий тромбангиит проявляется в ишемии тка ней и имеет несколько вариантов течения, что и обусловливает выделение многочисленных клинических форм и разнообразную термино логию [93]. Так, существует тенденция выделять форму с выраженным спастическим компонентом – облитерирующий эндартериит (болезнь Вини вартера, болезнь Фридлендера, гиперпласти ческий эндартериит и др.). Злокачественно протекающий вариант с вы раженными признаками воспаления и тромбо за в артериях, часто сопровождающийся тром бофлебитом, обычно называют болезнью Бюр гера. При распространении поражения на аорту, коронарные, почечные и другие артерии ис пользуют термин “системный артериит”. Тем не менее все эти формы объединяет не специфический характер воспалительного про цесса, который сопровождается тромбозом ар терий с развитием ишемического синдрома. Атеросклеротическое поражение брюшной аорты локализуется обычно дистальнее почеч ных артерий с максимальным атероматозом в области бифуркации аорты. Поражение под вздошных артерий больше всего выражено в месте отхождения внутренней подвздошной артерии. По некоторым наблюдениям [93], пример но у 1/3 больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей ате росклеротический окклюзирующий процесс локализуется в брюшном отделе аорты, а у 2/3 больных ОААНК окклюзия развивается в бед ренноподколенном сегменте (рис. 2.8). Клинические проявления ОААНК, обуслов ленные ишемией органов таза, ягодичных мышц и нижних конечностей, зависят от лока лизации и протяженности поражения, состояния Рис 2.8. Наиболее частая локализация атеросклеро-тического поражения арте-рий нижних конечностей. 8 % 37 % 55 % 2.3.1. Ишемическая болезнь нижних конечностей 140 ГЛАВА 2 коллатерального кровоснабжения и длительности заболевания. Наиболее важными субъективными симптомами ишемии тканей ко нечности являются: 1) перемежающаяся хромота, 2) быстро наступаю щая утомляемость при ходьбе, 3) зябкость, 4) парестезии, 5) судороги, 6) боли. Классическим симптомом окклюзирующих заболеваний брюш ной аорты является импотенция, которая выявляется у 53,7 % больных [93]. В генезе импотенции, наряду с ишемией органов таза, важную роль играет хроническая артериальная недостаточность в кровоснабжении спинного мозга. Перемежающаяся хромота обусловливается острым приступом ише мического нейромышечного паралича. Выраженность симптома пере межающейся хромоты определяется величиной пройденного расстоя ния до ее появления, интенсивностью ишемических болей и длитель ностью вынужденных остановок. Чем меньше пройдено расстояние и чем длительнее вынужденные остановки, тем тяжелее синдром ишемии и тем хуже предсказание для восстановления кровообращения. Утомляемость, возникающая в конечности при ходьбе, – крайне ва риабельный симптом при нарушении кровообращения. При умеренной и, что очень важно, привычной спокойной ходьбе на недалекие рассто яния утомляемость не выявляется. Зябкость – ранний и почти постоянный симптом ишемии. При фун кциональных формах недостаточности кровообращения зябкость воз никает перед эпизодами тканевой гипоксии и почти постоянно в ста дии трофопаралитических расстройств. Парестезии (ощущение жжения, ползания мурашек, онемения ко нечностей, особенно при условиях, затрудняющих и без того ограни ченное кровообращение) встречается нередко, особенно в более поздние стадии ОААНК. Судороги, возникающие вследствие нарушения нормальных условий нервномышечной передачи импульсов, встречаются значительно реже, чем другие субъективные признаки, и локализуются чаще всего в икро ножных мышцах. Боли при ОААНК – исключительно важный для диагностики и про гноза симптом. В зависимости от уровня окклюзии брюшной аорты и ее ветвей боли при нагрузке могут локализоваться преимущественно в ягодичных мышцах, пояснице, в мышцах бедра (чаще по задней и лате ральной поверхности), в икроножных мышцах. Ориентируясь на выраженность болевого синдрома, можно выделить 4 стадии ишемии конечностей [93,102]. При I стадии боль в нижних конечностях появляется только при боль шой физической нагрузке, например, во время ходьбы на расстояние больше 1 км. Для II стадии ишемии характерно появление болей при меньшем рас 141 стоянии ходьбы. Условным критерием является дистанция протяжен ностью 200 м. Если больной может обычным для него темпом пройти без болей больше 200 м, то его состояние относят к IIА стадии ишемии. Когда боли при нормальной ходьбе возникают раньше, чем будет прой дено 200 м пути, то имеет место IIБ стадия ишемии. Диагноз III стадии ишемии устанавливается при возникновении бо лей во время ходьбы на расстояние меньше 25 м или когда боли появля ются в покое. IV стадия ишемии характеризуется стойкими болями в покое, по но чам и появлением язвеннонекротических изменений тканей конечно стей. При наружном осмотре больной конечности и сравнении ее со здо ровой необходимо обратить внимание на асимметрию, изменения кон туров, атрофию мышц, состояние подкожной клетчатки, изменение цвета кожи. Ногти пальцев ног при ОААНК становятся утолщенными, мутными, местами расслоенными и деформированными, часто пора жаются грибковыми заболеваниями. Кожные покровы стоп у больных ОААНК могут менять окраску при изменении положения конечности: нога при ее поднятии принимает мертвеннобледную окраску, что обусловливается ограничением при тока артериальной крови на фоне сохраненного и увеличенного веноз ного оттока. Это обстоятельство было использовано некоторыми иссле дователями в виде специальных проб для выявления компенсаторных возможностей кровоснабжения больной конечности. Проба В.А.Оппеля (1911). Лежащему больному предлагается поднять кверху обе ноги. Врач по секундомеру отмечает изменение окраски кожи подошвы. При недостаточности периферического кровообращения кожа подошвы на стороне поражения приобретает бледную окраску. Проба Гольдфлама (Goldflam,1895). Больному, лежащему на спине с вытянутыми ногами, предлагают , слегка согнув ноги, сделать несколь ко сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения быстро появляется утомляемость ик роножных мышц на стороне поражения. Проба Самуэльса (Samuels,1929). Лежащему больному предлагают поднять вытянутые ноги под углом около 450 и сделать несколько быст рых сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суста вах. При нарушении кровообращения в больной конечности через 1 2 мин наступает побледнение стопы с ощущением онемения и иногда даже болей. Проба Мошковича (Moschkowicz,1907). Лежащему больному предла гают вертикально поднять ноги и через 23 мин на оба бедра наклады вают жгуты Эсмарха. После побледнения кожных покровов больного просят встать и одновременно снимают жгуты с обеих ног, что приво 2.3.1. Ишемическая болезнь нижних конечностей 142 ГЛАВА 2 дит к развитию реактивной гиперемии, значительно более замедленной на стороне поражения магистральных артерий. Упрощенная проба Мошковича аналогична описанной выше, но без наложения жгутов.

Добавить комментарий

Your email address will not be published.