ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных про блеме физиологии и патофизиологии коронарного кровообращения, конкретное содержание механизмов регуляции и компенсации, обес печивающих адекватное кровоснабжение сердца, до конца не изучено. Существующие разногласия в объяснении тех или иных механизмов ре гуляции коронарной гемодинамики обусловлены несколькими причи нами. Вопервых, это связано с тем, что на скорость и величину кровотока в коронарном русле влияют многочисленные физические, нейрогумо ральные и метаболические факторы, совокупность которых чрезвычай но сложно оценить даже в экспериментальных условиях. Вовторых, существующие на сегодняшний день методы изучения коронарного кровотока не лишены недостатков, которые затрудняют, а нередко и способствуют ошибочной интерпретации полученных дан ных. Наиболее сложной задачей является оценка коронарного крово 8 5 обращения в условиях клиники, так как до сих пор не существует мето да, позволяющего точно измерить весь комплекс гемодинамических параметров этого сосудистого бассейна. Втретьих, следует обратить особое внимание на необходимость край не осторожной экстраполяции результатов экспериментальных иссле дований применительно к человеческому организму, в особенности при атеросклеротическом (и ином) поражении венечных артерий. Вместе с тем ситуация не является абсолютно безнадежной. К на стоящему времени на основании результатов фундаментальных иссле дований в экспериментальной и клинической кардиологии сложилась вполне аргументированная концепция, объясняющая механизмы коро нарного кровообращения. Как известно, кровоснабжение сердца человека обеспечивается раз ветвлением двух мощных артериальных стволов: правой и левой венеч ных артерий, которые берут начало из соответствующих правого и ле вого синусов Вальсальвы и, следовательно, являются первыми ветвями аорты. Левая коронарная артерия (ЛКА) представляет собой крупный со суд, диаметр которого может достигать 6 мм. Длина ее 810 мм. Артерия располагается между ушком левого предсердия и легочной артерией и делится, как правило, на две основные ветви: переднюю межжелудоч ковую и огибающую. Передняя межжелудочковая ветвь является наиболее мощной; она располагается в передней продольной венечной борозде и доходит до верхушки сердца, заходя иногда на его заднюю поверхность. Передняя межжелудочковая артерия отдает три группы ветвей: 1) к правому желу дочку; 2) к левому желудочку; 3) к межжелудочковой перегородке. Огибающая ветвь ЛКА – крупный сосуд диаметром от 2 до 4 мм. На протяжении первых 35 см артерия бывает покрыта жировой тканью, а также небольшими участками мышечной ткани, которые перекидыва ются через нее, как мостик. Огибающая ветвь заканчивается обычно между тупым краем сердца и задней продольной венечной бороздой, где отдает 23 артерии тупого края, кровоснабжающие боковую поверх ность сердца, и 36 артерий, питающих заднюю стенку левого желудоч ка. В ряде случаев ЛКА делится не на две, а на большее число ветвей. Наиболее постоянной из дополнительных ветвей является диагональ ная ветвь, которая распространяется в латеральной части левого желу дочка, снабжая ее кровью. Правая коронарная артерия (ПКА) в начальном отделе располагает ся позади основания легочной артерии, кпереди и под ушком правого предсердия. Далее артерия проходит по атриовентрикулярной борозде на заднюю поверхность сердца, где образует заднюю межжелудочковую Ишемический синдром … 8 6 ГЛАВА 2 ветвь. В области верхушки сердца ПКА анастомозирует с ветвями ЛКА. Кроме того, ПКА, отдавая 1214 септальных ветвей, участвует в крово снабжении задней трети межжелудочковой перегородки. В ряде случа ев эта артерия может переходить на заднюю стенку левого желудочка, принимая участие в ее кровоснабжении. На передней стенке правого желудочка от ПКА отходят 12 передние нисходящие ветви, питающие эту стенку. Одной из наиболее крупных ветвей ПКА является артерия острого края сердца (маргинальная ветвь). Эта артерия питает боковую стенку желудочка и достигает верхушки, где анастомозирует с ветвями ЛКА и ПКА [16]. При делении коронарных артерий и их распределении в миокарде могут иметь место индивидуальные вариации. Наиболее непостоянным является кровоснабжение задней стенки сердца (диафрагмальной по верхности). В толще миокарда коронарные артерии распадаются на артериолы и густую сеть капилляров. Венозные концы капилляров, анастомозируя между собой, образуют венулы и вены и формируют два пути оттока кро ви – через коронарный синус и передние вены сердца, каждый из кото рых впадает в правое предсердие. Своеобразие венечного оттока заключается также в том, что в сердце человека каждую артерию сопровождает одна вена и, кроме того, суще ствует система сосудов ВьессенаТебезия, представляющая собой сеть анастомозирующих каналов, открывающихся во все камеры сердца. При нарушениях кровотока в венечных артериях сосуды ВьессенаТебезия приобретают компенсаторное значение [17,18]. Другой особенностью коронарного кровообращения, связанной с анатомическим своеобразием сосудистой системы сердца, является раз витая сеть капилляров. Доказано, что число капилляров на единицу объе ма миокарда в два раза превышает количество капилляров, приходящих ся на такой же объем скелетной мышцы [19]. Таким обильным кровоснабжением частично объясняется способность миокарда извлекать кислород из крови более активно, чем другие органы. В условиях покоя коронарный кровоток у человека, по данным раз ных авторов, колеблется в диапазоне от 60 до 150 мл на 100 г массы ми окарда. Иными словами, для сердца весом около 300 г объем коронар ного кровотока составляет в среднем 250 мл/мин. Известно, что минут ный объем крови в покое составляет 46 л, следовательно, минутный объем коронарного кровотока составляет 56% от общего сердечного выброса. Во время максимальных физических нагрузок, когда сердеч ный выброс может возрастать до 2530 л/мин, объем кровотока в венеч ных артериях имеет способность к более чем 10кратному увеличению [1822]. Это еще раз подчеркивает мобильность регуляции кровоснабжения 8 7 сердечного насоса в быстром обеспечении конкретной гемодинамичес кой ситуации. Исследованиями многих авторов показано, что основными физичес кими факторами, определяющими скорость и величину коронарного кровотока, являются (рис. 2.3): давление в аорте, функционирование восходящего отдела аорты как компрессионной камеры высокого дав ления с эластичными и упругими стенками, длительность диастолы, ме ханическая активность миокарда, коронарное сосудистое сопротивле ние, вязкость крови [18,21,23]. В других работах акцентируется роль окислительновосстановитель ных процессов в сердечной мышце, воздействия нейрогенных и гумо ральных, в том числе метаболических, факторов, влияющих на тонус венечных сосудов и тем самым обеспечивающих быструю перестройку коронарного кровотока [19,24,25]. Как видно на рис. 2.3, основным гемодинамическим фактором, оп ределяющим кровоснабжение миокарда, является пульсовое давление в аорте, между средним давлением в которой и величиной коронарного кровотока доказана прямая зависимость.

Добавить комментарий

Your email address will not be published.