АТЕРОСКЛЕРОЗ И ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

Поскольку с годами частота заболеваний атеросклерозом и ИБС сре ди женщин увеличивается и в пожилом возрасте приближается к уров ню, наблюдаемому у мужчин, было сделано предположение, что изме нения, связанные с менопаузой, имеют отношение к атеросклерозу. В высшей степени убедительное свидетельство взаимосвязи менопа узы с коронарным атеросклерозом было получено во Фремингемском исследовании, в котором 2873 женщины наблюдались на протяжении более 20 лет. По сравнению с мужчинами они отличались значительной степенью невосприимчивости к инфаркту миокарда, но это не распрос транялось на стенокардию и поражения сосудов мозга [59]. Единствен ное состояние, при котором распространенность ИБС была одинакова у мужчин и женщин всех возрастов, – это сахарный диабет. Наличие фак торов риска развития ИБС определяло относительную степень опасно сти заболевания атеросклерозом в женской популяции, но не объясняло различий в частоте заболевания у мужчин и женщин. Менопауза связы вается с повышением уровня холестерина в крови, но не оказывает вли яние на величину артериального давления, сахара в крови и массу тела. Наблюдения, которые велись на протяжении 24 лет, показали, что ни одна женщина до менопаузы не заболела инфарктом миокарда и не умер ла от коронарного атеросклероза. Риск развития ИБС у женщин в пери од до менопаузы по сравнению с мужчинами составлял 1 : 15, и боль шинство случаев заболеваний сердца в этот период приходилось на сте нокардию [59]. Риск развития ИБС у женщин, у которых менопауза на ступила в результате хирургического вмешательства, в 2,7 раза превы 6 5 шал таковой у женщин до наступления менопаузы. “Хирургическая” менопауза по сравнению с естественной также отличается степенью риска развития атеросклероза [52,90]. Основные изменения, которые имеют место после наступления ме нопаузы [91,94], заключаются в том, что снижается секреция яичника ми эстрона и эстрадиола, прогестерона, андростендиола, дегидроэпи андростерона и в меньшей степени тестерона. До менопаузы уровень циркулирующего эстрадиола выше, чем эстрона, но после ее наступле ния наблюдается обратная картина. Хотя секреция эстрона яичниками снижается, он в небольших количествах продолжает вырабатываться надпочечниками, а доля эстрона, образующегося в результате превра щения андростендиола, увеличивается. Количество эстрона, продуци руемого внежелезистыми тканями, в действительности, может увели чиваться у женщин до менопаузы, и, поскольку эти превращения отча сти объясняются жировыми накоплениями [90], ожирение может ассо циироваться с относительно высоким уровнем этого гормона. Таким образом, у большинства женщин после наступления менопа узы основным циркулирующим эстрогеном является эстрон, уровень которого повышается вследствие превращения андростендиола во вне железистых тканях. Хотя после наступления менопаузы яичники про должают в небольших количествах выделять тестостерон и андростен диол, основным источником половых гормонов в этот период стано вятся надпочечники [90]. Принято считать, что относительно низкая частота сердечнососу дистых заболеваний до менопаузы связана с защитным действием эст рогенов [94]. Точный механизм их защитного действия не выяснен, но установлена потенциально важная роль эстрогенов в метаболизме ли пидов и липопротеинов [93]. У женщин до менопаузы отмечаются бо лее низкие показатели холестерина, триглицеридов, ЛПОНП и ЛПНП и более высокие значения холестерина ЛПВП, чем у мужчин того же возраста. Кроме того, у женщин до менопаузы более низкие концентра ции холестерина ЛПНП и более высокое содержание ЛПВП2 , чем у ро весниковмужчин. В условиях нормолипидемии эстрогены повышают концентрацию частиц ЛПВП и уменьшают концентрацию частиц ЛПНП. Как в ЛПНП, так и в ЛПВП значительно уменьшаются отно шения холестерин/фософлипиды и холестерин/белок. В то же время эстрогены существенно повышают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП у женщин с нормальным содержанием липидов и особенно у женщин с эндогенной гипертриглицеридемией. Исключением в этом смысле являются, повидимому, пациенты с семейной дисбеталипоп ротеинемией, так как введение им эстрогенов нормализует уровни триг лицеридов и ЛПОНП [93]. У женщин с семейной гиперхолестеринеми ей, находящихся в менопаузе, эстрогены снижают уровень холестерина 1.8. Атеросклероз и половые гормоны 6 6 ГЛАВА 1 ЛПНП и повышают уровень холестерина ЛПВП, не оказывая заметно го влияния на концентрацию в плазме триглицеридов и частиц ЛПОНП. Некоторые из перечисленных эффектов (снижение уровня ЛПНП и повышение уровня ЛПВП) могут быть расценены как благоприятные в плане уменьшения риска сосудистых нарушений, но клиническое при менение мужчинами эстрогенов не дало никаких указаний на действи тельное уменьшение риска атеросклероза и ИБС. Альтернативой гипотезе о том, что в молодом возрасте женщины об ладают своеобразной системой защиты от ИБС, является предположе ние, что у мужчин присутствует фактор, способствующий развитию этого заболевания [90]. Анализ показателей смертности в зависимости от воз раста у мужчин и женщин свидетельствует, что между уровнем смертно сти и возрастом существует криволинейная зависимость, которую мож но представить на графике в виде двух линий. До какогото момента эти линии идут параллельно, а затем расходятся. Точка расхождения падает на возраст около 50 лет. Это может отражать тот факт, что скорость уве личения смертности от ИБС у мужчин после 50 лет снижается. Таким образом, было сделано предположение, что скорее мужчины после 50 лет теряют некий фактор, предрасполагающий их к развитию ИБС, чем женщины утрачивают механизм защиты от атеросклероза. Природа это го стимулирующего фактора остается неясной. Подобная интерпрета ция этих данных прямо противоречит предположению о том, что во вре мя менопаузы у женщин резко возрастает риск заболевания ИБС. Вме сте с тем увеличение риска ИБС у женщин, как это было показано во Фремингемском исследовании, представляет собой абсолютный риск и не связано с относительной частотой заболеваемости по сравнению с заболеваемостью мужчин того же возраста [90]. Интересно заметить, что секреция половых гормонов у мужчин так же изменяется примерно в возрасте 50 лет. Так, у мужчин старше 50 лет уровни эстрадиола, эстрола, лютеинизирующего и фолликулостимули рующего гормонов в старшем возрасте выше, чем у мужчин в более мо лодом возрасте. Вместе с тем уровень тестостерона ниже у пожилых муж чин, и поэтому величина соотношения тестостерон/эстрадиол уменьша ется. Таким образом, не исключено, что различный уровень ИБС в муж ской и женской популяции объясняется изменениями в гормональной секреции. Особенно это касается отношения эстрогенов к андрогенам у пожилых мужчин и женщин. Однако пока не совсем ясно патогенети ческое значение гормонов в развитии атеросклероза. В то время как у женщин снижение уровня эстрогена в период после наступления мено паузы может быть связано с утратой защитных свойств против ИБС, в ряде сообщений отмечен высокий уровень эстрогенов у мужчин с ин фарктом миокарда. Поэтому настоятельно необходимы контролируе 6 7 мые исследования уровня половых гормонов при различных клиничес ких синдромах атеросклероза как у мужчин, так и у женщин.

Добавить комментарий

Your email address will not be published.